大家好，首次病程记录完成时间相信很多的网友都不是很明白，包括病历转出记录多长时间完成也是一样，不过没有关系，接下来就来为大家分享关于首次病程记录完成时间和病历转出记录多长时间完成的一些知识点，大家可以关注收藏，免得下次来找不到哦，下面我们开始吧！
本文目录
一、怎样写好首次病程记录
1、(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的之一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2、(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 *** 、连续 *** 记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢 *** 患者，至少5天记录一次病程记录。
3、(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
4、主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
6、(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际， *** 医师和 *** 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 *** 记录应当在 *** 前由 *** 医师书写完成； *** 记录应当由 *** 医师于 *** 后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、 *** 或 *** 日期、患者姓名、 *** 别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 *** 注意事项或 *** 诊疗计划、医师签名等。
7、(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、 *** 别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
8、(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、 *** 别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
9、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
10、(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
11、(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
12、(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施 *** 方式、注意事项等。
13、(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
14、(十二) *** 记录是指 *** 医师在 *** 实施中书写的 *** 经过及处理措施的记录。 *** 记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、 *** 前用 *** 、术前诊断、术中诊断、 *** 方式、 *** 期间用 *** 及处理、手术起止时间、 *** 医师签名等。
15、(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由之一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、 *** 别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 *** *** 、手术经过、术 *** 现的情况及处理等。
16、(十四)手术护理记录是指巡回 *** 对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回 *** 和手术器械 *** 签名等。
17、(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、 *** 方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
二、病历病程记录怎么规范记录
1、病历病程记录应该有完整的医疗信息，包括但不限于患者的体征、身体状况、治疗过程及疗效等；应通过客观实证，准确描述。
2、具体而言，可采用条文式记录，以“日期+现病史+体征+诊断+治疗+疗效等”的形式记录。此外，还要严格遵循病历 *** ，如遵守便签规范、病历内容统一、保持病历内容完整、不弄虚作假等。
三、病历书写遵循什么原则
1、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。
2、患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。
3、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。
4、医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。
5、医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录； *** 记录应当在 *** 前由 *** 医师书写完成， *** 记录应当由 *** 医师于 *** 后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
6、严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。
7、严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民 *** 国执业医师法》、《中华人民 *** 国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24号）等。
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